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28/10/2015
Evolução e Ensino da Medicina: O modelo Médico para o Terceiro Milênio

Evolução e Ensino da Medicina: o modelo Médico para o Terceiro Milênio

 

(Aula Magna de Abertura dos Cursos da Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre, pronunciada pelo Professor Gustavo Py Gomes da Silveira, Professor Titular de Ginecologia, em 23 de março de 1992)

 

IMPORTÂNCIA DE UMA AULA INAUGURAL

            Quero evocar, de início, a Aula Inaugural de 1928 na Faculdade de Medicina de Porto Alegre, e a Aula Inaugural desta Faculdade em 1972.

            A primeira foi proferida por Aurélio de Lima Py, meu avô materno, Professor Catedrático de Clínica Médica, e versou sobre as arritmias cardíacas.

            A segunda, proferida por meu pai, João Gomes da Silveira, Professor Titular de Ginecologia, foi centrada na imunoterapia do câncer genital e mamário.

            Ambos enfatizaram a importância de uma Aula Magna de Abertura dos Cursos da Faculdade, honrosa para o professor eleito para pronunciá-la, influente, às vezes, para os estudantes que ingressam na escola médica.

            O assunto dessa solenidade acadêmica deve interessar a uma população eclética, constituída de professores e de alunos em diversos níveis, inclusive os novatos, especialmente convidados.

            A efervescência da situação do médico atual, da educação como um todo e da educação médica em particular, me afastaram da ideia de versar sobre tema científico, preferindo uma reflexão sobre aspectos gerais de nossa atividade: como era, o que mudou e o que deverá mudar, o que deverá permanecer, o que precisa ser resgatado.

 

O QUE É A MEDICINA? COMO FOI A EVOLUÇÃO DO LABOR MÉDICO, DOS PRIMÓRDIOS ATÉ HOJE?

            A figura do médico, desde a antiguidade, sempre esteve ligada à ideia de um amigo de confiança, ao lado do doente.

            A pouca eficiência dos remédios e a limitação dos métodos cirúrgicos não perturbava a relação paciente-médico, porque o papel de companheiro na moléstia era cumprido.

            Mário Rigatto salientou, com muita precisão, que até o século XX nenhum dos remédios hoje considerados como efetivos no tratamento das doenças era conhecido. Que o procedimento terapêutico mais respeitado era a sangria, hoje obsoleta e com raras indicações.

            Mas o médico estava atento, ao lado, usufruindo a consideração do doente e dos familiares. Sua presença era um apoio e uma expectativa. Seu ingresso no quarto do enfermo gerava alegria e esperança.

            Este, o vínculo que não pode ser perdido.

            Lembro, a propósito, o meu Professor José Fernando Carneiro, notável humanista, que chamou a atenção para o risco de a eutanásia, se admitida, romper a ligação de confiança plena entre o paciente e seu médico.

 

MUDANÇAS OCORRERAM E ESTÃO OCORRENDO NA PROFISSÃO MÉDICA, QUE EXIGEM UM PROFUNDO MEDITAR E UM ESTUDO AMPLO SOBRE O CAMINHO JÁ PERCORRIDO

            Até bem pouco os médicos atendiam uma medicina privada, com espaço para os pobres, em dias e horários pré-estabelecidos. Atividade esta absolutamente voluntária, evidenciando a consciência social, a responsabilidade íntima com os seus semelhantes.

            O advento da tutela do Estado ou dos planos de saúde para a assistência às doenças levou-nos à lamentável situação em que chegamos. A exploração do trabalho médicos, facilitada pelo excesso de profissionais. A transformação de um profissional liberal respeitado em assalariado mal pago e sobre cujos ombros é atirada toda responsabilidade pelas condições precárias de assistência.

            Os médicos, que acolhiam gratuitamente aos desvalidos e, também por isso, eram reverenciados, passaram a atender, sob ordenado modesto, um número muito grande de pessoas nos serviços públicos, com tempo e recursos limitados.

            Emergem condições ideais para o mau exercício profissional: excesso de trabalho e baixa remuneração. Falta de respeito pelo trabalho executado. Perda do orgulho profissional. Mau para os médicos, mau para os doentes, mau para a sociedade e para o País.

            É necessário que universidades, conselhos, sindicatos, academias e associações médicas lutem contra esse ciclo vicioso artificial. 

 

A REVOLUÇÃO, REPRESENTADA PELO PROGRESSO TÉCNICO, NOS FEZ CHEGAR ÀS ATUAIS POSSIBILIDADES DE CURA DAS DOENÇAS CLÍNICAS E CIRÚRGICAS

            Estamos na era da medicina eficiência.

            Elevou-se a expectativa de vida do ser humano. Assinale-se, não obstante, o fracasso no aumento de nosso percentual de nonagenários e de centenários. Fato curioso, se julgarmos os recursos técnicos disponíveis e a duração calculada como natural da vida humana entre 115 e 120 anos.

            Na avaliação de Rigatto, o século XX presenciou o sucesso da medicina e o insucesso dos médicos. A perda progressiva do prestígio social do médico. Isso significa o risco de fuga das “melhores cabeças” para outros domínios. Com consequências graves. Para as pessoas, individualmente. Para a sociedade como um todo.

            Pesquisa recente, de janeiro deste ano, publicada pela Folha de São Paulo, revelou que apenas 38% dos entrevistados sempre acredita no diagnóstico médico, 40% confiam “às vezes” e 21% não confiam nunca. Nessa enquete o prestígio da profissão remanesce pela declaração de 49% das pessoas ouvidas, de que gostariam muito de que um filho se formasse em medicina.

            A divulgação e a enfatização dos acidentes e erros no atendimento médico têm tornado moda a crítica pesada à categoria. Mesmo alguns médicos destacados não conseguem fugir à tentação de atacar colegas de uma forma genérica.

            Repudie-se o corporativismo defensivo mas rejeitem-se, da mesma forma, as investidas impetuosas e irrefletidas.

            O erro, no exercício profissional, precisa ser especificado e personalizado, julgado e, se for o caso, adequadamente punido. Punido inclusive com critérios que impeçam a repetição do mesmo erro e desestimulem a ocorrência de novos.

A leviandade nas reclamatórias, a liberalidade na divulgação das denúncias, levando à “punição antes do julgamento” (pois para um profissional nada pior que seu nome exposto ao público como faltoso), tudo gera um ambiente de desconfiança nas relações médico paciente e paciente-médico. O paciente não acredita no médico, o médico não tem segurança com o paciente.

            Se desprestigiar uma profissão é mau, pior quando esta depende, desde sua origem, da simpatia e da crença do doente em seu médico.

 

O ENSINO MÉDICO E SEUS PROBLEMAS

            Nas faculdades de medicina e nos hospitais de ensino convivem as duas grandes metas de desenvolvimento de uma nação: a educação e a assistência com vistas à manutenção ou à recuperação da saúde.

            Vive o País, no momento atual, uma crise no ensino médico evidenciada pelo número demasiado de escolas, o nível nem sempre adequado dos cursos (por deficiência de recursos materiais ou de corpo docente), e, sobretudo, pelo elevado número de estudantes em formação.

            Para evitar a população médica excessiva devem ser criados critérios para adequar as vagas nas faculdades às necessidades reais. Não se concebe a ideia de que se desenvolvam cursos, muitos dos quais subvencionados pelo Estado, para formação de pessoas que serão impossibilitadas de trabalhar ao final. Por estar o mercado de trabalho esgotado. O fato de que sempre haverá um posto para os destacados não anula a preocupação. Em verdade as necessidades são calculadas em torno das médias. No caso, os indivíduos médios, formados em medicina, devem ter colocação ao término do curso, ou as vagas são, de fato, excessivas.

            Precisamos questionar a qualidade do ensino médico ontem e hoje. Os problemas no processo ensino-aprendizagem se agravaram nas últimas décadas e devemos considerar como causas básicas desse fenômeno:

A pletora cognitiva decorrente dos progressos científicos permanentes e crescentes, modificando conceitos e condutas diagnósticas e terapêuticas. O volume de informações é excessivo, alterando-se a curtos intervalos.

O excesso de alunos, que gera problemas nas atividades práticas em ambulatório, enfermaria e bloco cirúrgico.

A pouca disponibilidade do professor, fruto da baixa remuneração como docente, e consequente necessidade de outras fontes de renda, principalmente no viver atual, com uma sociedade de consumo exagerado, fenômeno que se seguiu ao término da segunda guerra mundial.

A avaliação do processo de ensino-aprendizado deve atuar como verificador permanente do nível do produto que está sendo lançado, do profissional que se forma, assim como da qualidade dos docentes e da própria instituição. A retroalimentação orienta modificações que se façam necessárias nos diversos setores da escola. Os critérios de aprovação devem ser rigorosos, baseados na competência em área cognitiva, psicomotora e afetiva. O estudante só passaria à etapa seguinte ao demonstrar capacidade. De novo nos defrontamos com o problema do sobejo de estudantes e a dificuldade de manter alunos sem condições de ir adiante, face hiperlotação dos serviços hospitalares.

Objetivos precisam se atingidos ao longo do curso.

Deve haver formação em medicina geral: o conceito de currículo mínimo em áreas básicas, na clínica médica, na cirurgia, na ginecologia e obstetrícia, na pediatria e na medicina social precisa prosperar.

A especialização é uma etapa seguinte, privativa dos que não desejam exercer a medicina geral. O objetivo da Residência Médica é criar o especialista qualificado. Não é prolongar o curso médico.

A integração da chamada pós-graduação stricto sensu na área clínica – o mestrado e o doutorado – se equivocada em sua introdução, na prática tem servido à melhor organização do ensino como um todo e ao desenvolvimento da pesquisa. Estamos vivendo o momento de modificar a estrutura desses cursos, caracterizando, de início, o interesse básico do candidato. Se ele pretende se qualificar como professor, onde ênfase será dada à pedagogia, às técnicas e habilidades docentes, aos métodos de avaliação do processo de ensino. Se o interesse está voltado para a pesquisa, seu curso será o doutorado, onde todo objetivo está centrado em um plano de pesquisa, que será coroado com a divulgação e defesa de uma tese.

Deve ser abandonada a noção de que o doutorado se segue ao mestrado, como uma evolução natural, ou que representem degraus diversos da escala hierárquica universitária.

Que se desestimule a proliferação de máquinas de formar pós-graduados, que se provoque a qualificação específica de professores com o mestrado e a geração de pesquisadores com o doutorado.

Vivemos uma área que envolve assistência para a preservação da saúde, ensino para a formação de novos profissionais, atualização daqueles em atividade, e pesquisa para o progresso e o aumento da eficiência das ações médicas.

Na dependência de interesse, aptidão e qualificação de cada um, as áreas assistenciais, de ensino e de pesquisa serão exercidas por indivíduos adequados.

Deve ser estimulada a posição afetiva com relação ao paciente, ao manejo das doenças, ao reconhecimento da função social do médico, à solidariedade com os semelhantes. Lembrar as palavras de Voltaire quando diz que “nada existe de verdadeiramente bom para nós senão o que beneficia a sociedade”.

O curso médico precisa se preocupar mais com atitude ética frente ao enfermo: a atenção, a disponibilidade, a verdade, o respeito às crenças e aos sentimentos. Para que serve um médico junto ao doente? Qual o seu objetivo primeiro?  “Ouve o paciente, em suas palavras está o diagnóstico” diz o antigo aforismo.

Também se deve inquietar com a postura ética na profissão: reconhecimento de princípios morais básicos, cuidados no relacionamento com outros profissionais, estabelecimento de limites pessoais para o correto atendimento; o paciente precisa ter a melhor atenção para a sua doença e não pode o médico tentar adaptar o diagnóstico e a terapêutica às suas próprias limitações.

A humildade é a qualidade que deve acompanhar o médico durante toda a vida. A ascensão profissional ocorre degrau a degrau. Mesmo os que atingem o pico profissional ainda mantêm espaço para a humildade e a autocrítica.

A ética do atendimento em tempos altamente competitivos exige desvelo especial: o objetivo fundamental do médico não pode ser pervertido. A tentadora posição de deidade deve ser evitada dia-a-dia.

Na formação médica atual não basta o exemplo dos mestres. Precisa ser criado um amplo espaço para debate de problemas profissionais e de dificuldades éticas. Um espaço onde se discuta a relação do médico com o paciente, do paciente com o médico, do médico e do paciente com o grupo familiar.

 

O QUE SE PODE ANTEVER PARA O FUTURO?

O engajamento à medicina preventiva de problemas funcionais, de infecções, do câncer. Se a prevenção de doenças é uma meta desejável para pacientes e médicos, também é importante do ponto de vista de economia de gastos com saúde pública. Ótima para os países ricos, fundamental para os países pobres.

No campo da reprodução: as manipulações genéticas; a ética; os problemas legais; a dignidade humana e da reprodução.

Os progressos na área da fertilização assistida têm gerado novas preocupações éticas e legais. A inquietação básica esta fundamentada naquilo que a Congregação para a Doutrina da Fé, da Igreja Católica, em sua instrução de 1987, chamou de “dignidade da procriação” e de “respeito pela vida humana e sua origem”.

Em verdade o domínio crescente do processo de reprodução nos leva ao receio de surgirem interesses eugênicos absurdos, com o controle científico dos humanos, os horrores do “Admirável Mundo Novo” de Aldous Huxley e do “1984” de George Orwell. As técnicas, que nos parecem fantásticas, criam medo. Se não com o que vem sendo feito, por certo com o que poderá vir a ser usado no futuro.

Sobressai a necessidade de se criarem códigos de ética específicos na área do controle da reprodução humana, mantendo a dignidade da procriação e permitindo que casais sejam beneficiados pelas novas técnicas.

O manejo do câncer também vem sofrendo avanços em seus aspectos preventivos, diagnósticos, terapêuticos e de seguimento.

Adere-se à definição precisa de o que é melhor para o paciente; questiona-se o confronto tecnologia versus benefício real; nem sempre um exame ou um tratamento possível é, também, recomendável; a valorização da qualidade de vida tornou-se prioridade; mantém-se a nossa milenar função de apoio (e retornamos ao tema da eutanásia como procedimento que quebra a imagem do médico como apoio).

Não esquecer a advertência de João Gomes da Silveira, de que o paciente de câncer só tem uma chance de cura: na primeira abordagem.

Isso gera a necessidade de que este paciente tenha, como seu primeiro terapeuta, um profissional altamente capacitado para o atendimento.

A melhoria da relação médico-paciente no futuro se fundamentará na formação médica mais perfeita, no rigor técnico e na afetividade adequada.

A legislação será mais justa na área da responsabilidade, considerando-se inadmissível o conceito de “responsabilidade sem culpa”. Deverão coexistir a responsabilização do erro médico e a responsabilização da acusação infundada e injusta.

Qual o modelo médico que buscamos?

O médico deve ter uma formação humanística sólida, respeitados os interesses individuais, mas com uma generalidade cultural mínima.

Ao mesmo tempo uma formação específica correta, no estudo do ser humano como fenômeno corporal, psicológico e social.

O espírito científico e de investigador deve estar sempre presente, embora naturalmente mais desenvolvido em alguns.

O rigor ético precisa ser buscado e respeitado.

Que se conserve o conceito de Emmanuel Kant, de que o ser humano é um fim em si mesmo (por ser um humano, como nós), não podendo ser usado como meio. Que não se percam as noções de que o objeto de nossos estudos e de nossos cuidados é um “igual”.

Em 1989, ao ser empossado Professor Titular de Ginecologia desta Faculdade declarei: “Acredito no entusiasmo, no amor e na paixão”. Não era uma convicção transitória.

Importante o entusiasmo pela própria vida e pela profissão. O viver exige entusiasmo permanente para que tudo tenha sentido. A paixão está presente em todas as coisas bem feitas.

O médico contaminará, com seu entusiasmo ou com seu desânimo, o paciente sob seus cuidados. E sabemos o quanto o estado de espírito do ser humano pode influir na gênese e na evolução de um processo mórbido. E que o desejo de morrer é um dos mais importantes desencadeadores do óbito.

A atualização permanente é fundamental: evolvem, a intervalos cada vez menores, os métodos propedêuticos e os tratamentos. A endoscopia, a ultrassonografia, a radiologia, as dosagens hormonais, a cirurgia com técnicas e indicações mais rigorosas (aumentando a eficácia e reduzindo a agressão), as terapêuticas medicamentosas com antibióticos, com hormônios e seus análogos hiperativos e com quimioterápicos antineoplásicos, a radioterapia, o novo e fascinante campo da imunologia... O médico deve acompanhar de perto esses progressos, através de leituras ou de conclaves científicos. Paralelamente se reconhece que o comportamento das doenças se modifica com o passar dos tempos. Alguns exemplos marcados se observam na área das infecções e da imunidade. A fasceíte necrotizante e a síndrome da imunodeficiência adquirida são indícios eloquentes das mudanças da reação do nosso organismo às agressões externas ou de alterações dos agentes patogênicos.

Enfatize-se a dupla tarefa: atualizar-se com os avanços no manejo dos pacientes, modernizar-se nas evoluções diferentes das enfermidades.

Esse o médico para o terceiro milênio. Aquele que hoje ingressa na faculdade de medicina e que deverá completar sua formação – graduação e residência médica – no ano de 2.000.

Como Professor de Ginecologia, espero que grandes modificações se ajuntem ao processo de expansão atual de nosso Serviço na Santa Casa de Misericórdia e permitam que esses alunos encontrem condições de ensino ainda melhores, quando chegarem àquele nível.

Que a maior integração faculdade – hospital escola; mais recursos para o ensino, a assistência e a pesquisa; possibilidade de crescimento do corpo docente, adaptando-o à magnitude das atividades; que tudo represente uma progressiva melhoria e se reflita no padrão dos profissionais que iremos formar, especializar e lançar na sociedade.

Com a postura e o pendor do médico tradicional, a eficiência e a vocação preventiva do médico moderno.